Desarrollo Visual

Tratamiento de Estrabismo

Sólo es efectivo durante la fase lábil o de plasticidad sensorial hasta los seis u ocho primeros años de vida. Es una strategia escalonada cuyas pasos a seguir son:

1. Corrección óptica:

Previa cicloplegía con atropina 1% durante cuatro días.Corrección de la hipermetropía y eventualmente de la miopía (puede corregir un estrabismo acomodativo).

                                                    (Aumento de contraste para resaltar).

2. Tratamiento de la ambliopía (si la hubiera):

La agudeza visual angular del ojo ambliope es muy baja, y la agudeza espacial (cuando el optotipo se encuentra dentro de una fila) es peor. Los objetos se ven turbios “como a través de una atmósfera evanescente” y la mácula está oftalmoscópicamente normal

Tratamiento:

-Oclusión de un ojo: Durante períodos establecidos no interrumpidos y depende de la profundidad de la ambliopía y la edad del paciente. 

 (Manejo de contraste y brillo en el parche, uso de figuras y texto).

Oclusión radical (con gasa y esparadrapo) del ojo bueno (no ambliope). 

Fundamento : hacer que trabaje para que se recupere. 

Pauta alternativa para que no se ambliopice el ojo bueno : v.gr. 3 días el ojo malo y 1 día el ojo bueno.

Cuando se iguala la A.V. de los dos ojos se hace una oclusión alternante diaria.

-Controles semanales: De agudeza visual y de fijación con oftalmoscopio.

3.Rehabilitación binocular:

Una vez normalizada la agudeza visual, hay que recuperar la visión binocular eliminando la supresión, se debe recuperar:

-la percepción simultánea

-la fusión/estereopsis.

•Técnicas de rehabilitación : ortóptica (costosas).

•Más barato :Uso permanente de prismas neutralizadores de la tropia. Prismas adosados a las gafas y repartidos entre los dos ojos (lentes de Fresnel).

- Las lentes prismáticas de Fresnel son plásticas y flexibles . 

-Colocando la base en la dirección correcta se recorta y pega sobre el cristal de la gafa correctora.

-Un niño con esotropia con la ambliopía curada lleva un prisma de Fresnel pegado en el cristal izquierdo y trabaja con sus dos ojos. 

-La potencia total puede también repartirse entre ambos ojos .

                                        (Ajuste de brillo, luminosidad y contraste).

                                                      (Ajuste de luminosidad).

4.cirugía correctora:

Cirugía muscular:

1. Consiste en modificar la situación motora anormal,deshaciendo la desviación .

2. Muchos oculistas comienzan por aquí pero la cirugía sólo es efectiva si se ha conseguido un cierto grado de visión binocular (fusión) escalones previos superados.

3. El reflejo cortical de la fusión ayuda a mantener controlada la ortotropia quirúrgica.

Fundamento quirúrgico:

1.Operar sólo cuando se ha conseguido un cierto grado de visión binocular (fusión).

2.Corrección quirúrgica de la desviación motora:

-identificar músculo/s que sobreactuan.

- estudio músculo/s antagonistas debilitados.

-estudio de músculos contralaterales.

3.Actuar quirúrgicamente debilitando(retroinserción) y reforzando(resección).

Debilitamiento de un músculo que sobreactúa: se reinserta y luego se refuerzo de un músculo debilitado reinsertando más hacia atrás de su tendón en el mismo sitio tras cortarle un trozo variable. 

                                              (Adición de texto manipulado).

4.Distribuir la carga entre ambos ojos.

Dejado sin tratamiento el estrabismo conduce a una contractura muscular del ojo no dominante que perpetua la desviación y la ambliopía. Una posterior cirugía tendrá una intencionalidad estética.

Estrabismo

Profundizaremos en su posible etiología:

-En las formas más frecuentes de estrabismo un patrón de herencia Mendeliana es poco probable.

-Un patrón multifactorial o uno codominante explicarían de mejor forma la herencia en el estrabismo.

-En los estrabismos incomitantes, donde los angulos de desviación varían, se han propuesto tanto patrones de herencia autosómica dominante como recesiva. Formas raras de miopatías oculares, particularmente la oftalmoplegia externa crónica progresiva, puede estar asociada a mutaciones del DNA mitocondrial. Las citopatías mitocondriales son un grupo poco común de enfermedades multisistémicas.

Concomitancia significa un mismo ángulo de desviación en cualquier posición de la mirada. 

Incomitancia significa que la desviación varía en cantidad según la dirección de la mirada o bien que se manifieste en sólo una posición de la mirada .

(Adición de texto manipulado, figuras y ajuste de brillo-contraste).

Genetica:

-El estrabismo comprende un heterogéneo grupo de desórdenes, caracterizado por una desviación ocular constante, alternate o intermitente, asociada generalmente a ambliopía y alteraciones de la visión binocular.

-La alteración funcional se asocia muchas veces a una apariencia cosmética que puede alterar el normal desarrollo social y psicológico del individuo afectado. 

-Su frecuencia varía entre un 1 a un 6% del total de nacidos vivos. 

-Afecta por igual a ambos sexos, pero algunos estudios han demostrado una mayor susceptibilidad en mujeres. 

-Pueden ser primarios o secundarios

-En estudio de gemelos: existe una concordancia de aproximadamente un 73% en monocigotos y de un 35% en dicigotos, esta alta incidencia nos demuestra el rol de factores exógenos problemas intrauterinos.

(Ajuste de brillo y contraste, inserción de figuras, la flecha, y de texto manipulado).

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Etiología mulfactorial: incluiría factores genéticos y factores no genéticos o exógenos.

Los fenotipos se producen por múltiples interacciones genéticas y ambientales, existiendo algún tipo de umbral fisiológico, por encima del cual se expresa el fenotipo variante.Es decir, no solo basta con tener una predisposicion genética sino que también el ambiente en el que se desarrolla el individuo, en conjunto ambos pueden dar cuenta de la manifestación de alguna desviación ocular

Alteraciones relacionadas con el Estrabismo:

-Especialmente en alteraciones que provoquen disminución de la visión central o periférica, como el retinoblastoma, toxoplasmosis, retinitis pigmentosa, glaucoma o anisometropías importantes.

-Retardo mental. (la alteración neurológica provocaría dificultad para converger, disminuyendo la posibilidad de lograr un adecuado desarrollo binocular).

-En desórdenes neuromusculares, lo encontramos frecuentemente en parálisis cerebral.(pobre coordinación neuro muscular, interfiriendo en los mecanismos de convergencia y divergencia).

-Síndromes craneofaciales, especialmente del tipo craneosinostosis.(se afecta la cavidad orbitaria y la inserción de los músculos extraoculares).

-También está presente en varias cromosopatías, asociado a otras anomalías oculares y sistémicas.

IMPORTANTE: El Epicanto puede provocar un pseudo estrabismo convergente, este disminuye con el crecimiento pero de igual forma es recomendable que sea examinado por el profesional.

Visión Binocular

La visión binocular se caracteriza por la superposición de los campos visuales (central y periférico) de cada ojo y por la fusión de las imágenes levemente dispares para dar lugar a la percepción de una imagen única. La estereopsis es la visión binocular de la máxima calidad, no todo el mundo la posee.

                        (Cambio de saturación y uso de figuras, las flechas-cuadro).

 

 Pero con la visión binocular completa no se nace, debe  desarrollarse a medida que el niño crece, y para ello el cerebro recibe y coordina información de los mecanismos aferentes sensoriales y los mecanismos eferentes motores. Estos estímulos aferentes marchan al cerebro por circuitos nerviosos que son asimilados por repetidas experiencias: se forja la integración ojo/cerebro. 

La visión binocular tarda en desarrollarse hasta los 6 u 8 años de edad aproximadamente (hasta entonces será muy inestable y vulnerable). Una buena estereopsis nos indica una buena calidad de visión binocular.

En la maduración normal de los circuitos sensoriales:

Fijación : visión foveal

Nacimiento : no hay fijación foveal.

6 meses : ya hay fijación foveal.

Agudeza visual :
En el nacimiento = 2/70
1er. año = 0,1
2º año = 2/7
3er. año= 1,0

Al final de este proceso, el cerebro ha desarrollado la capacidad de integrar:
-Estímulos de ambas foveas
-Estímulos de otros puntos retinianos no foveales correspondientes de las dos retinas.

En el Test de Motilidad se explora la capacidad de ambos ojos de moverse en forma coordinada y sincronizada al hacer fijar la mirada en las seis posiciones diagnósticas . Los dos ojos deben fijar la luz sin desviarse .

(Uso de reencuadre, manipulación de texto y adición de figuras, la flecha).

Ortotropia vs Heterotropia

1.Ortotropia: Es el estado de normalidad de la mirada, en donde los dos ejes visuales confluyen sobre el mismo punto de fijación.

-Hay percepción simultánea

-Hay fusión de imágenes percibidas por ambas foveas. 

-Hay campo visual binocular fusionado.

RESULTADO : Visión estereoscópica y única del objeto de fijación.

 

2.Heterotropia: (anormalidad) Uno de los dos ejes visuales no confluye sobre el punto de fijación.

-No hay percepción simultánea por parte de ambas foveas.

-Hay campo visual binocular incompleto.

RESULTADO: No visión estereoscópica y única del objeto de fijación (un ojo fijador y el otro desviado).

Es en este úlitmo caso en el cual se deben realizar pruebas de alineación ocular en busca de estrabismo como

lo muestra el siguiente video:

Acomodación

La capacidad de acomodación disminuye con la edad:

-Es máxima a los 14 años y va bajando poco a poco hasta los 60.
-A partir de los 40 años, dificulta la visión a la distancia normal de lectura, es la llamada "presbicia", o también conocida como "vista cansada".
-La capacidad de acomodación disminuye de forma gradual hasta aproximadamente los 50 años, momento en el que se pierde casi por completo.

 

Causas de la disminución:

Edad: 

Cambios que se desarrollan tanto en el cuerpo ciliar como en el cristalino:
–Debilitamiento del músculo ciliar.
–Esclerosis central del cristalino.
–Modificaciones histológicas.
–Trastornos de la geometría.
–Disminución del índice de refracción 

 

(Ajuste de contraste, brillo y coloreo de barras usando gradiente y disminuyendo la opacidad). 

 

Enfermedades:
–Diabetes, enfermedad ocular, cirugía, traumatismos. 

 

Medicamentos:
–Insulina, tóxicos, ansiolíticos, antidepresivos, diuréticos, antihistamínicos, etc. 

Desarrollo Visual

La importancia de estos estudio es poder detectar precozmente los defectos visuales para permitir una

intervención oportuna, por lo que existen periodos de importancia:

Periodo critico: 

Desde el nacimiento hasta los 4 meses de edad, etapa del mayor desarrollo de las estructuras visuales.

Periodo muy sensible:

Desde los 4 meses hasta 2 años , todavía se produce cierto desarrollo y maduración visual.

Periodo sensible:

Hasta los 8 años de edad. Se desencadena una estabilización de las funciones visuales adquiridas , que se consolidan hacia los 12 años.

 (Uso de varias imagenes simultaneamente con adición de colores rojo, verde y celeste con modificación de opacidad, inserción de texto modificado y uso de reencuadre).

Recomendaciones:

-La A.V. visual de evaluarse a partir de los 2 años (obligatoriamente entre los 3 y 4 años). Es importante examinar al recién nacido y lactante, en busca de alteraciones oculares, realizar examenes periódicos de la visión hasta la adolescencia.
-La ambliopía se puede prevenir, se presenta en la infancia y solo puede ser tratada efectivamente en este periodo y a partir de 8 años la ambliopía no tiene cura.

-Cualquiera que sea la causa responsable del estrabismo (sensorial o motora) debe actuar precisamente durante la etapa lábil de maduración, es decir los 6 primeros años de vida. En familias con historia de estrabismo la incidencia es de alrededor de un 37%.

A tener en consideración:

Las enfermedades congénitas también puede venir acompañadas por defectos visuales, por ejemplo:

-Sd. Down: estrabismo, ambliopía, errores refractivos. 

-Albinismo: nistagmus, fotofobia, estrabismo. 

-Hidrocefalia, meningomielocele, espina, bífida: estrabismo, ambliopía. 

-Diabetes juvenil: retinopatía, catarata 

-Sd. De Apert: parálisis OS, estrabismo, hipertelorismo, astigmatismo, XT 

-Sd. De Crouzon: XT, órbitas pequeña.

Tratamiento de la Convergencia

A continuación resumen destacaremos las imagenes explicativas del Tratamiento de la convergencia, para el caso de exoforias:

Una vez que la supresión se vence y el paciente presenta diplopía se trata la convergencia muscular, la que, al igual que los procedimientos anteriores del tratamiento ortóptico de las heteroforias se realizan con la mejor visión del paciente (corrección según sea el caso). Las sesiones de tratamiento ortóptico y los ejercicios de convergencia se van realizando, periódicamente, de cuerdo a la mejoría que presente o menifieste el paciente.

                                                            Convergencia muscular:

                   (Manejo del color con curvas, adición de forma verde, cambio de luminosidad).

                                                                 Convergencia Brusca:

(Manejo del color con curvas, adición de forma verde, cambio de luminosidad y manipulación de texto).

                                                    Convergencia + diplopía fisiológica:

                                                    (Uso de manejo de color en la imagen).

                                                                     Uso de Prismas:

(Adición de prisma, uso de Fusión de capas de tipo luz focal en el prisma, manipulación de texto y reencuadre).

                                                                Tarjeta de 3 Puntos:

 

(Cambio de contraste, duplicación de capas, aplicación de bote de pintura roja y reencuadre).

                                                                     Estereogramas:

                              (Deformación del texto tipo Curva 2 y manejo de color con curvas).